様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
申　請　者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　西はりま消防組合火災予防条例第23条第１項の規定による指定場所における禁止行為について、解除の承認を受けたいので、下記により申請します。	
防火対象物	所在地		電話		
	名称		用途		
	関係者住所		
	氏名		
指定場所	階		階の用途		
	名称		場所の用途		
	構造		内部の仕上		
解除を受けようとする行為	種類	喫煙・裸火使用・危険物品持込み・その他	
	期間	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
	理由		
	内容		
責任者	住所		
	職業		
	氏名		
火災予防上講じた措置		
その他		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　申請書は、２通（１通を「正」他を「副」とする。）提出すること。
４　指定場所の詳細図及び当該場所の概要図を添付すること。
５　※印の欄は、記入しないこと。